Las ojeras, abordaje y propuestas de tratamiento

¿Que son las ojeras? dentro de los signos de envejecimiento de la región periorbitaria inferior que encontramos con frecuencia, están la piel redundante, la hipertrofia del orbicular y las bolsas grasas del párpado inferior y la acentuación del surco nasoyugal.

La remoción de las bolsas grasas así como el exceso de piel que puede estar presente, han sido hasta hace algunos años casi el único objetivo de los tratamientos de rejuvenecimiento en esta región.

Más recientemente, sin embargo, las nuevas tendencias quirúrgicas para el tratamiento de esta zona, pasan por reparar el septum orbitario relajado y reparar y reposicionar la grasa periorbitaria en lo que se ha denominado como lipoestructura quirúrgica.

Peelings y toxina botulínica han venido además a aportar un tratamiento adicional con el fin de mejorar las arrugas en esta región.

Cuando el paciente que solicita (o no) ayuda para la mejoría de su zona peri ocular inferior acude a nuestra consulta, ofrece diversas expresiones de Inesteticismos que pueden encontrarse en forma aislada o más frecuentemente combinadas, y que van desde la laxitud cutánea, exceso cutáneo,, pigmentaciones, bolsas grasas, edema periorbitario, hipertrofia del músculo orbicular, depresión del surco nasoyugal,etc.

Ante todo, y lo primero es conocer cuál es la etiopatogenia de la ojera:

• Depresión o atrofia del surco nasoyugal
• Deposición dérmica de melanina
• Hiperpigmentación postinflamatoria secundaria a dermatitis atópica o alergia de contacto
• Edema periorbital
• Posición superficial de la vasculatura
• Enlentecimiento de la microcirculación venosa

Si bien esto podemos encontrarlo en cualquier edad, es mas frecuente encontrarlo en los albores del envejecimiento formando parte de la pérdida subjetiva de la belleza y esto es porque la formación de las ojeras en el rostro:

1. Transmite sensación de enfermedad
2. Transmite sensación de cansancio
3. Transmite sensación de enfado

La acentuación del surco nasoyugal formando la depresión conocida popularmente como “ojera”, constituye una alteración estética en el envejecimiento temprano que aporta a la cara no solo imagen de envejecida sino muchas veces de cansancio o de enfermedad.

Se han descrito para ello, tratamientos mediante rellenos autólogos (grasa) o heterólogos con diferentes materiales y utilizando para su ejecución diferentes técnicas.

Pero para poder abordaras correctamente desde el punto de vista terapéutico, se hace necesario ante todo un adecuado conocimiento anatómico de la zona:

Consideraciones anatómicas de la región.

Como siempre, cuando realizamos una técnica invasiva, por muy poco nivel de invasibilidad que esta tenga, se hace imperativo el conocimiento anatómico de la región sobre la que vamos a trabajar. La zona que nos ocupa, abarca una extensión que comprende tanto al párpado inferior como la región malar superior.

El estudio anatómico del espesor palpebral ofrece la imagen que se observa en el clásico esquema de la figura 1 (Tyers A. & Collin J.R.O.: Color atlas of Ophthalmic PlasticSurgery). Desde la superficie identificamos una lámina anterior, compuesta por la piel y el músculo orbicular, y una lamina posterior, compuesta por el tarso, los retractores (fascia capsulo palpebral) y la conjuntiva.

La piel de los párpados, tiene la particularidad de ser la más fina del cuerpo (0,6-1 mm), y su laxitud es indispensable para una buena función de los mismos y, a diferencia de la piel del resto del cuerpo, contiene mínimas cantidades de tejido celular subcutáneo, encontrándose íntimamente adherida al plano muscular adyacente, pero presentando sin embargo un claro plano de disección. Casi inmediatamente inferior al reborde orbitario, la piel cambia bruscamente de espesor para recubrir la zona maxilo-malar adquiriendo características similares a las del resto de la cara.

El músculo orbicular de los párpados, en sus tres porciones (pretarsal, preseptal y orbitaria) es el elemento ejecutor del sistema protractor de los párpados (responsable de la aposición del párpado al globo ocular jugando así un papel primordial en los mecanismos de protección del ojo). Es un músculo fino con fibras situadas casi horizontalmente, ya que en su conjunto forma un sistema concéntrico en elipse alrededor del ojo.

El drenaje linfático (fig.2) del párpado superior y el canto lateral se realiza hacia los ganglios preauriculares, mientras que el párpado inferior y el canto medial drenan en los ganglios submandibulares .El conocimiento de este detalle, tiene importancia a la hora de manejar los edemas de esta región.

Drenaje linfático de los párpados

Debe tenerse muy en cuenta en la región maxilo-malar, la localización del foramen infraorbitario a fin de evitar posibles lesiones tanto vasculares como nerviosas.

El foramen infraorbitario, del que emergen la arteria y el nervio infraorbitario, se encuentra situado en la cara anterior del maxilar superior y clínicamente se localiza palpando bajo el reborde de la órbita aproximadamente a 2 cm. del ala de la nariz

Surco nasoyugal

Constituye el área de transición entre el parpado, la nariz y la mejilla, formando una superficie triangular da base externa y vértice superior situado medialmente (Fig.4). El surco propiamente dicho se inicia en el canto interno del ojo y corre hacia abajo y afuera en dirección lateral a lo largo de la depresión ocasionada por la separación del músculo orbicular de los párpados y el elevador del labio superior.

Anatómicamente este surco esta ocasionado por la proyección de las bolsas de grasa medial e interna, en el límite inferior del músculo orbicular palpebral sin soporte de tejido adiposo a lo largo del surco.

Durante los años de la juventud, la plenitud volumétrica de la región malar, hace que la presencia de este surco sea inexistente o insinuante. Sin embargo con el envejecimiento e incluso estructuralmente en algunas personas jóvenes, existen factores que hacen que se acentúe este surco con más o menos intensidad.

Entre estos factores tenemos:
– La atrofia y el descendimiento de los tejidos blandos contenidos en la región malar.
– La atrofia ósea propiamente dicha del malar.
– La protrusión de las bolsas adiposas orbitales las cuales debido a que el septo orbitario impide su descenso hacia la mejilla, se produce una proyección por encima del surco aumentando más aún la sensación de profundidad del mismo.
– El crecimiento hipertrófico, que forma un abultamiento infraciliar, el cual acentúa los surcos y exagera el aspecto de concavidad en la porción preseptal.
– Alteraciones patológicas como edema palpebral, etc

Pilares terapéuticos para la eliminación de las ojeras

– Reposición volumétrica
– Tratamiento de la piel

Reposición volumétrica

Se han descrito para ello, tratamientos mediante rellenos autólogos (grasa) o heterólogos con diferentes materiales y utilizando para su ejecución diferentes técnicas.
La infiltración de materiales de relleno heterólogos como el ácido hialurónico y el colágeno, en la región de la ojera se ha convertido en un tratamiento cada vez más utilizado en las consultas de Medicina Estética, y con gran satisfacción para la mayoría de los pacientes. Sin embargo, existen posibilidades de complicaciones como equimosis, hematomas por lesión vascular, irregularidades en la aplicación, hiperpigmentaciones post equimóticas o edemas que determinan un porcentaje de resultados no satisfactorios.

Recientemente han aparecido en el mercado , algunas flexibles, que facilitan la aplicación del material sin los resultados negativos de las agujas.

Selección del paciente y técnica del uso de la microcánula.

La selección del paciente, es la misma que realizaríamos en caso de tratamiento mediante aguja:
– Pacientes jóvenes, sin hiperlaxitud cutánea
– Presencia de surcos nasoyugales marcados
– Hipertrofia de músculo orbicular
– Presencia de bolsas de pequeñas dimensiones, en donde puede producirse un camuflaje de las mismas.

En el caso de presencia de bolsas orbitales redundantes, tanto el médico como el paciente deben entender que no es el tratamiento ideal de las mismas y aunque puede mejorar, el tratamiento adecuado siempre será el quirúrgico y en estos casos solo será una alternativa si el paciente no puede o conscientemente no quiere someterse a la cirugía.

Técnica

La técnica está basada en el primitivo proceso de injerto graso descrito por S. Coleman.
Localizamos un punto sobre la piel del malar, en la intersección de dos líneas, una vertical tangencial al canto externo del ojo, y otra horizontal a la altura del borde superior del ala nasal, y que nos servirá como puerta de entrada al surco nasoyugal (Fig. 6).

Tras la pertinente desinfección con povidona o clorexidina, realizamos un pequeño abón anestésico (0,1- 0,2 cc) con lidocaina al 1% y adrenalina mediante una aguja 32G de tal forma que la aguja atraviese todos los planos dermo musculares y llegue hasta el periostio.

Posteriormente, con una aguja 21G se practica una perforación que redondearemos con movimientos circulares durante unos segundos con el fin de abrir paso posteriormente a la micro cánula. La perforación es conveniente realizarla con un ángulo aproximado de 45º dirigiendo la aguja en dirección medial y teniendo la precaución de llegar hasta el hueso y tocarlo.

A través del orificio practicado, introduciremos la micro cánula, con delicados movimientos de empuje, rotación y vaivén hasta notar que estamos en el plano adecuado y a partir de este momento horizontalizamos la cánula para dirigirla hasta el nacimiento del surco, prácticamente en la base de la nariz. Es importante vigilar que el orificio del extremo de la cánula permanezca siempre hacia abajo ya que esto asegura mas homogenización del resultado.

Empezamos a aplicar pequeños depósitos de material al tiempo que retiramos la cánula (retroinyección) y antes de retirarla del todo iniciamos un nuevo túnel y así sucesivamente hasta dibujar un abanico. El procedimiento es bastante suave y la cánula se desliza con facilidad incluso en cambios de plano como ocurre en las áreas mas próximas a la región pretarsal del párpado. (Fig.6)

Debemos tener en cuenta que las cantidades de material deben ser progresivamente menores desde el inicio hasta el final del recorrido ya que la profundidad del surco es igualmente decreciente a medida que se aproxima hacia la línea externa.

No es necesaria la sobrecorrección, y cantidades máximas de 0,5 – 0,8 cc por lado son más que suficientes.

En algunos casos, una vez corregidos los dos tercios internos de la zona orbitaria inferior, encontramos que el caso “pide” una corrección mas externa. En este caso podemos introducir la cánula en la dirección contraria, o aplicar un pequeño depósito inyectado en forma puntual.

Tratamiento del estado de la piel

Una vez corregido el volumen, o si este no era el principal problema, corresponde observar los signos y posibilidad de tratamiento del envejecimiento cutáneo:
 Atrofia dérmica
 Arrugas de expresión
 Hiperpigmentaciones seniles, etc
Existe para ello una variada oferta terapéutica harto conocida por todos los médicos estéticos y que empezando desde el antiguo peeling hasta las modernas técnicas de electromedicina, buscan todas en común, una regeneración de la piel a través de la producción y regeneración del colágeno y la elastina.

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